FICHA DE NOTIFICACIÓN - LABORATORIO CONTINENTAL

Datos básicos

Información General

Código de la UPGD

Identificación del paciente

Tipo de documento(Obligatorio):

Unidad de medida de la edad(Obligatorio):

Sexo(Obligatorio):


Área de ocurrencia del caso:


Tipo de régimen en salud(Obligatorio):


Pertenencia étnica:


Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente(Obligatorio):

Notificación

Fuente:


País, departamento y municipio de residencia del paciente:


Clasificación inicial de caso:

Hospitalizado:

Infección respiratoria aguda por virus nuevo

Evento De Notificación Inmediata

¿Por qué se notifica el caso como ira por virus nuevo?

¿Viajó a áreas de circulación del virus?(Obligatorio):

¿El viaje fue en el territorio nacional?(Obligatorio):

¿El viaje fue en el territorio internacional?(Obligatorio):

¿Tuvo contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso probable o confirmado con infección respiratoria aguda grave por virus nuevo?(Obligatorio):

¿Reporta alguno de los siguientes síntomas?(Obligatorio):

Antecedentes Clínicos

¿Reporta alguno de los siguientes antecedentes clínicos?(Obligatorio):

Diagnóstico Y Tratamiento

Si se tomó de radiografía de tórax ¿Qué hallazgos se presentaron?:

Servicio en el que se hospitalizó:

Si hubo complicaciones, ¿Cuáles se presentaron?: